Inhaleren en sprayen van apomorfine

Veel mensen met de ziekte van Parkinson gebruiken levodopa. Het is een zeer effectief middel maar na verloop van tijd ontstaan vaak schommelingen in de werking ervan. Mensen kunnen dan bijvoorbeeld plots een verergering van Parkinson klachten krijgen. Zo’n moment wordt ook wel een ‘OFF periode’ genoemd. Voor de behandeling van plotselinge OFF perioden is in Nederland slechts één goedgekeurde behandeling, namelijk met apomorfine. Apomorfine is een stof die is afgeleid van morfine, maar het heeft geen pijnstillend en verslavend effect. Net als levodopa, werkt apomorfine op het dopamine systeem. Het kan toegediend worden door een injectie onder de huid (subcutaan), ook wel bekend als de APO-Go pen. Zo kunnen klachten kortdurend en snel verminderd worden. Momenteel is er altijd een injectie nodig via de huid, of een infuuspompje. Het duurt even voordat de medicatie optimaal zijn werk kan doen, vaak 20-30 minuten. Daarnaast kan de injectie tot ongemakken leiden, zoals ontstekingen van de huid. 

Daarom worden er twee nieuwe toedieningsvormen van apomorfine ontwikkeld. Een inhalator voor toediening via de longen (AZ-009) en een spray voor in de mond (APORON®). AZ-009 is een apparaat dat gebruikt wordt voor het inademen van apomorfine. APORON® is een spray waarmee apomorfine op de binnenkant van de wang gespoten kan worden. De spray wordt al door een aantal patiënten gebruikt in Nederland, maar de werkzaamheid is nog niet vastgesteld binnen een gecontroleerd onderzoek. Zowel AZ-009 als APORON® worden ontwikkeld om OFF-periodes te overbruggen en is bedoeld als aanvulling op de eigen Parkinson medicatie.
Beide methoden kunnen ervoor zorgen dat de medicatie sneller werkt. Daarnaast zijn beide toedieningsvormen makkelijker in gebruik. Het CHDR onderzoekt of deze vormen net zo goed werken als de apomorfine injecties. Het onderzoek met de inhalator is inmiddels afgerond (CHDR1823 en CHDR1920), het onderzoek met de spray zal nog plaatsvinden (CHDR1933). 

CHDR1823

Een onderzoek naar de veiligheid, verdraagbaarheid, farmacokinetiek en werkzaamheid van AZ-009 (Staccato apomorfine) bij gezonde vrijwilligers en patiënten met de ziekte van Parkinson. 
A single center, randomized study investigating the safety, tolerability, and pharmacokinetics of AZ-009 (Staccato apomorphine) in healthy volunteers and the safety, tolerability, pharmacokinetics, and pharmacodynamics of AZ-009 in subjects with established Parkinson’s Disease 

Klik hier voor het wetenschappelijke artikel van het onderzoek. 

Doelen
De veiligheid en opname van geïnhaleerde apomorfine (AZ-009) onderzoeken in gezonde vrijwilligers, en vergelijken met die van een subcutane apomorfine injectie. Daarnaast de veiligheid, opname en effectiviteit van AZ-009 onderzoeken in mensen met de ziekte van Parkinson. 

Methode
Het onderzoek bestond uit drie delen. In deel A kregen 8 gezonde vrijwilligers in een afwisselende volgorde tijdens twee bezoeken, 1 mg AZ-009 en 2 mg subcutane apomorfine. In de hierop volgende delen, ontvingen gezonde vrijwilligers (deel B) en mensen met de ziekte van Parkinson (deel C) oplopende doseringen van AZ-009 (maximaal 4 mg). Beide delen waren placebo-gecontroleerd, wat wil zeggen dat een deel van de mensen een ‘nep’ middel kreeg (verhouding AZ-009 en placebo was 6:2). Om de effectiviteit van AZ-009 te kunnen beoordelen, moesten de deelnemers aan deel C hun Parkinson medicatie overnacht staken. Op deze manier kon AZ-009 de volgende ochtend gegeven worden tijdens een OFF periode. Voor en na toediening van AZ-009 beoordeelde een arts door middel van verschillende testen de motoriek van patiënten. Daarnaast werd op verschillende momenten gekeken of iemand van een OFF periode overging naar een ON periode (de ‘normale’ situatie waarin de eigen Parkinson medicatie goed werkt). 

Resultaten
AZ-009 werd snel opgenomen in het bloed. De hoogste concentratie in het bloed werd al na 2 minuten bereikt, terwijl dit bij de subcutane injectie pas na 30 minuten het geval was. Bijwerkingen van AZ-009 waren vergelijkbaar met die al bekend waren van de subcutane apomorfine injectie. Uitzondering was het optreden van irritatie in de keel na apomorfine inhalatie. De irritatie was mild en van voorbijgaande aard. Gezonde vrijwilligers hadden relatief veel bijwerkingen van AZ-009, en daarom werd niet hoger dan 3 mg gedoseerd. Parkinson patiënten daarentegen verdroegen doses tot en met 4 mg redelijk goed. De meest voorkomende bijwerkingen in mensen met de ziekte van Parkinson waren keelirritatie, verlaging van de bloeddruk bij opstaan, en gapen. De apomorfine inhalatie zorgde voor een verbeterde motoriek 10 minuten na doseren. Deze verbetering was groter dan die na placebo inhalatie. Daarnaast nam het percentage mensen dat overging naar een ON periode toe naarmate de dosis toenam: 0% (placebo), 17% (2 mg), 50% (3 mg), 83% (4 mg). 

Conclusies
AZ-009 lijkt een snelwerkende en redelijk goed verdraagbare toedieningswijze van apomorfine voor de behandeling van OFF perioden bij de ziekte van Parkinson. Van de inhalatie is al duidelijk geworden dat het binnen enkele minuten verlichting van klachten kan geven en dat het vergelijkbare bijwerkingen heeft als de APO-go pen. 

CHDR1920

Een onderzoek naar de veiligheid, farmacokinetiek en werkzaamheid van AZ-009 in patiënten met de ziekte van Parkinson.
A Placebo-Controlled, Double-Blind, Multiple Ascending Dose Study to Evaluate the Safety, Pharmacokinetics, and Pharmacodynamic Profile of AZ-009 in Subjects with Established Parkinson’s Disease 

Klik hier voor het wetenschappelijke artikel van het onderzoek. 

Doelen
De veiligheid van AZ-009 bij Parkinsonpatiënten bij dosering gedurende 7 dagen, en de werkzaamheid van AZ-009 bij Parkinsonpatiënten tijdens een OFF-moment. 

Methoden
Het onderzoek bestond uit twee delen. In deel A werd AZ-009 gedurende 7 dagen één tot drie keer per dag toegediend bij Parkinsonpatiënten in doseringen van 2 mg, 3 mg of 4 mg. In deel B werd 4 mg AZ-009 gegeven aan Parkinsonpatiënten tijdens een OFF-moment. Om misselijkheid te voorkomen, kregen deelnemers in beide groepen domperidon voorgeschreven. Beide delen waren placebo-gecontroleerd, wat wil zeggen dat een deel van de mensen een ‘nep’ middel kreeg om de werking van het onderzoeksmiddel op een eerlijke manier te beoordelen. Deelnemers in deel B moesten hun Parkinson medicatie overnacht staken. Op deze manier kon AZ-009 de volgende ochtend gegeven worden tijdens een OFF periode en kon gekeken worden hoe effectief dit middel was in het verlichten van klachten tijdens de OFF-periode. In beide delen werd voor en na toediening van het onderzoeksmiddel bloed afgenomen, hartfilmpjes (ECG) gemaakt en lichamelijk en neurologisch onderzoek gedaan. 

Resultaten
Driemaal daags doseren met 2, 3 en 4 mg AZ-009 werd relatief goed verdragen. Er werd geen duidelijke stapeling van apomorfine in het bloed gezien en ook niet meer of andere bijwerkingen dan na eenmaal daags doseren. De meest gemelde bijwerkingen waren irritatie in de keel en hoesten. Beide bijwerkingen waren van korte duur. AZ-009 werd snel opgenomen in het bloed en bereikte zijn maximale concentratie meestal tussen de 1 en 2 minuten na inhalatie. Na correctie voor de placebo respons, werd de grootste verbetering in motoriek gezien 10 en 30 minuten na de apomorfine inhalatie. Daarnaast was het percentage mensen dat 10 minuten na inhalatie overging naar een ON periode hoger na 4 mg apomorfine (50%) dan na placebo (0%). 

Conclusies
AZ-009 werd snel opgenomen in het bloed en kon veilig driemaal daags gebruikt worden. AZ-009, oftewel apomorfine inhalatie, zou mogelijk een sneller werkende en makkelijkere manier zijn om OFF perioden te behandelen. 

CHDR1933

Een onderzoek naar de veiligheid, werkzaamheid en opname in het bloed van apomorfine spray (APORON®) in mensen met de ziekte van Parkinson. 
A phase 1/2 study investigating the pharmacokinetics, safety and efficacy of a highly concentrated buccal formulation of apomorphine (APORON®) in subjects with Parkinson’s Disease. 

In de CHDR1933 onderzoeken wordt een apomorfine spray onderzocht. De spray wordt al door een aantal patiënten gebruikt in Nederland, maar de werkzaamheid is nog niet vastgesteld binnen een gecontroleerd onderzoek. 

Doelen
Deel A: De veiligheid van APORON® en hoe het lichaam het middel opneemt en verwerkt bij mensen met de ziekte van Parkinson. Dit wordt vergeleken met de veiligheid en opname van een apomorfine injectie onder de huid. – Dit deel is afgerond. 

Deel B: In dit onderzoek wordt de apomorfine spray vergeleken met een apomorfine oplostablet voor onder de tong. – Dit deel is afgerond. 

Deel C: Onderzoeken hoe veilig de apomorfine spray is wanneer het voor 3 maanden dagelijks gebruikt wordt. Ook wordt gekeken naar de door de patiënt gemelde werkzaamheid en het gebruiksgemak. – Starttijd nog onbekend